Dokumentasi Keperawatan Yang Baik Dan Benar

Agustus 19, 2019 Kesehatan , 0 Comments


A. Latar Belakang

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu dan dapat di bukti secara hukum. (Edelstein 1990).
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.
loading...

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan. Oleh karena itu standar pembuatan dokumentasi harus dipahami dengan benar oleh tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan professional lainnya. Siapa saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat, mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standart yang berlaku. Proyek NIC yang dibentuk pada tahun 1992 oleh peneliti di universitas lowa adalah bahasa yang berstandardisasi tentang penatalaksanaan keperawatan yang di prakarsai oleh perawat dan dokter. Sistem klasifikasi ini mewakili praktik keperawatan umum dan spesialis, serta menetapkan intervensi yang digunakan oleh semua perawat tanpa memperhatika latar belakang tempat ia bekerja ( Lowa Intervention Project, 1993 ). Intervensi disusun ke dalam kelompok-kelompok menggunakan taksonomi tiga tahap. Tahap pertama, terdiri dari enam domain yang mencakup kebutuhan fisiologis dasar untuk masalah sistem kesehatan.
Dulu, seorang perawat harus menuliskannya dalam sebuah format intervensi keperawatan, namun sekarang setelah mengalami banyak perubahan, hadirlah sebuah panduan baru yaitu intervensi keperawatan NIC-NOC, yang dalam penggunaannya saat ini telah banyak memberikan manfaat dan kemudahan dalam sebuah rumah sakit.
Tentunya hal ini juga penting bagi mahasiswa/i keperawatan, karena pentingnya untuk mengikuti perkembangan dan kemajuan teknologi yang secara terus menerus khususnya dalam dunia keperawatan, sehingga calon-calon perawat tersebut nantinya tidak hanya diterima oleh rumah sakit di Indonesia namun juga di luar negri.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Pembuatan makalah ini bertujuan untuk memahami tentang dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien diabetes militus.

2. Tujuan Khusus

Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan adalah untuk memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

3.  Manfaat Penulisan

Selain memiliki tujuan-tujuan, penulis pun menginginkan adanya manfaat-manfaat yang di dapatkan para pembaca melalui makalah ini. Manfaat-manfaat tersebut dibagi menjadi 2 bagian, yaitu manfaat akademis dan manfaat praktis.

1.  Manfaat Akademis

 Melalui makalah ini penulis berharap agar para pembaca dapat menambah ilmu dan wawasan mengenai Dokumentasi Keperawatan. Demikian pula bagi penulis, makalah ini bermanfaat untuk dapat meningkatkan keterampilan dan menyajikan materi secara jelas dan sistematis.

2. Manfaat Praktis

Selain memiliki manfaat secara akademis, penulisan makalah ini juga memiliki manfaat yang bersifat praktis bagi pembaca dan penulis. Para pembaca dapat lebih mengerti dan memahami Dokumentasi Keperawatan.  Sedangkan bagi penulis, akan memperoleh kepuasan intelektual.

B. TINJAUAN PUSTAKA

 A. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. (Kozier dan ERB).
loading...

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.

1. Komunikasi

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.

2. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.

3. Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.
Klasifikasi intervensi keperawatan ( The Nursing Interventions Classification, NIC  ) mengategorisasikan aktivitas keperawatan dengan menggunakan bahasa yang baku. “ prioritas intervensi ” merupakan intervensi yang berdasarkan penelitian yang dikembangkan oleh tim the lowa intervention project sebagai pilihan perawatan untuk suatu diagnosis keperawatan tertentu (NIC, 1996). Prioritas intervensi merupakan intervensi yang paling terlihat untuk memengaruhi keputusan masalah, tetapi hal ini tidak berarti bahwa intervensi tersebut merupakan satu-satunya intervensi yang harus digunakan beragam intervensi harus selalu dipertimbangkan. Pada terminology NIC “intervensi” luas, label kategori yang umum. Label-label kategori ini dikaitkan dengan label diagnosis NANDA, melalui sebuah proses yang sistematis dan dilakukan berdasarkan keputusan dari para ahli praktik serta penelitian keperawatan.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:

  • Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
  • Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah
  • Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
  • Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan
  • Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien.
  • Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

B. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1. Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5. Pendidikan

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

C. Proses Keperawatan Terkait dengan (NANDA-I-NIC-NOC)

NIC merupakan klasifikasi intervensi keperawatan yang dibuat untuk menyeragamkan bahasa intervensi yang dilakukan oleh perawat.
NIC edisi ke empat terdiri dari 514 intervention dan edisi ke lima (2008) terdiri dari 542 aktifitas (mempunyai sekitar 12000 aktifitas) (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008).

Berikut ini adalah keuntungan yang di dapat dari NIC :

1. Dibuatnya bahasa umum untuk mengomunikasikan dan mengklarifikasi aktivitas keperawatan akan meningkatkan usaha untuk mengimplementasikan sistem informasi keperawatan yang terkompeterisasi.
2. Bahasa yang umum untuk intervensi meningkatkan perbandingan dan evaluasi asuhan keperawatan di lingkungan yang berbeda.
3. Taksonomi merupakan struktur yang udah dikode untuk mempermudah pengumpulan data.
4. Struktur NIC meliputi sebuah kelas yang disebut Manajemen Sistem Kesehatan yang mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan pemberian perawatan, seperti konferensi perawatan multidisiplin, catatan instruksi, aktivitas perbaikan mutu dan tanggug jawab pembimbing. Meskipun aktivitas ini tidak dilakukan di dekat pasien dan menghabiskan banyak waktu keperawatan. Mengidentifikasi aktivitas perawatan tidak langsung akan membantu membuat keputusan yang lebih akurat tentang biaya dan memberi gambaran yang lebih lengkap tentang tanggung jawab keperawatan ( Lowa Intervention Project, 1993 ).
Selanjutnya dengan berkembangnya sistem informasi keperawatan terkompeterisasi ke arah yang lebih terintegrasi, perawat harus mampu menjelaskan masalah, intervensi, dan hasil pasien yang dicapai dari asuhan keperawatan. Menggunakan bahasa yang umum untuk menjelaskan intervensi keperawatan merupakan satu langkah maju untuk mencapai tujuan tersebut. Pembaca dianjurkan untuk merujuk ke referensi dan pustaka tambahan pada akhir bab ini untuk mendapat lebih banyak mengenai proyek NIC.

Domain of NIC (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008)

  1. Basic physiological
  2. Complex physiological
  3. Behavior
  4. Safety
  5. Family
  6.  Health system
  7. Community

Komponen NIC, setiap NIC terdiri dari

  1. Label
  2. Definisi
  3. Aktifitas

Cara menggunakan NIC adalah dengan memilih aktifitas yang tepat untuk mencapai outcome yang diharapkan.

D. Tips Pencatatan

Pendokumentasiaan perawatan psikososial tidak perlu terlalu panjang atau menguras tenaga. Jost (1995) memberi saran untuk mengenali dan mendokumentasikan intervensi psikososial :
1. Masukkan pernyataan singkat tentang tema utama percakapan misalnya “ pasien mendiskusikan perasaan frustasinya berhubungan dengan panjangnya lama rawat “. Masukkan kutipan langsung dari pasien jika hal tersebut dapat menjernihkan kekhawatiran pasien. Tidak penting untuk mencatat seluruh percakapan.
2. Catat petunjuk nonverbal dan perilaku pasien yang menonjol seperti meremas-remas tangan, mengepalkan telapak tangan, ekpresi wajah yang khawatir, sering menarik napas dalam, bolak-balik dan gelisah.
3. Gunakan pernyataan obyektif untuk menggambarkan perilaku pasien. Hindari menarik kesimpulan atau memberi label terhadap perilaku pasien berdasarkan perasaan pribadi. Misalnya jangan mencatat perilakunya yang spesifik, seperti menangis atau menarik diri dari sentuhan
4.  Nyatakan dengan singkat metode intervensi dengan menggunakan kata-kata deskriptif seperti “ mendengarkan dengan penuh perhatian “ atau “ memberi penguatan terhadap keterampilan koping yang tepat “
5. Dokumentasikan respons pasien yang sifatnya segera terhadap intervensi, ingat bahwa respons tersebut tidak berubah dalam emosi atau perilaku, tetapi sudah cukup bahwa pasien mampu mengungkapkan perasaannya.
Mencatat intervensi psikososial memberi kesempatan pada perawat untuk mengomunikasikan informasi berharga mengenai pasien dan untuk memperhintungkan waktu serta upaya yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang beraneka ragam.

Kesimpulan

1. Dokumentasi intervensi adalah Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan kolaboratif.
2. Tujuan dari intervensi keperawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul. Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan berdasarkan masalah aktual dari klien.
3. NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas.
4. NOC (Nursing Outcome Classification) adalah proses memberitahukan status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan.

Saran

Dalam pembuatan makalah ini penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kesalahan baik dari penulisan maupun isinya. Oleh karena itu, penulis berharap kepada dosen pembimbing maupun teman-teman agar bisa memberikan kritik maupun saran yang membangun. Sehingga penulis dapat membuat makalah yang lebih baik untuk selanjutnya.
Ingin Melihat dalam bentuk PDF tentang Makalah ini bisa klik disini....

Download E-Book
loading...
Disini ada E-Book tentang Dokumentasi Keperawatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dibahas secara lengkap dan bisa dijadikan literatur dalam penyusunan Makalah Dekumentasi Keperawatan.
Link 1             Link 2
loading...
Label: